Я, ______________________________________________________________________________________,
    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированный (-ая) по адресу: _____________________________________________, _____________________________________________, паспорт серия ______ № _____________, выдан ________________________________________________________ «____»____________ __________г., именуемый (-ая) далее «Гражданин», руководствуясь частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие оператору - Индивидуальному предпринимателю Анисимовой Лидии Николаевне (ИНН 770402455019 ОГРН 321774600572720, адрес: 115184, Москва, Большая Татарская, 30) на обработку моих персональных данных: фамилии, имени, отчество (при наличии), адреса электронной почты, номера телефона, то есть на совершение действий, предусмотренных п.3 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных», с целью их размещения на сайте оператора в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные на бумажных носителях, в информационных системах, а также смешанным способом.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной/электронной форме путем направления оператору письменного заявления на электронную почту: lidanisimovaa@google.com.

«____»_________________202__г.

_______________________/___________________________________________________/
          (подпись)                                                (ФИО)